陰莖癌內鏡下腹股溝淋巴結清掃術.ppt
陰莖癌內窺鏡下腹股溝淋巴結清掃術,孫衛兵 劉豪 大連醫科大學附屬第二醫院泌尿外科,腹股溝淋巴結清掃,徐惠成,王延洲,李宇迪等.腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術在外陰癌中的應用技巧及可行性.中國實用婦科與產科雜志,2011,27(4):283-285. 盧艷,姚德生,莫凌昭等.腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術治療外陰癌的臨床研究.臨床腫瘤學雜志,2012,17(3):251-254. Marcos Tobias-Machado, Alessandro Tavares, Ant?nio Augusto Ornellas, et al. Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy: A New Minimally Invasive Procedure for Radical Management of Inguinal Nodes in Patients With Penile Squamous Cell Carcinoma. Urology, 2007, 177:953-958.,陰莖癌,外陰惡性腫瘤,下肢黑色素瘤,,,,陰莖癌,陰莖癌屬于常見的生殖系統低度惡性腫瘤,在播散轉移之前有較長的局部病變期,淋巴結轉移是其主要轉移途徑,是少數淋巴結清掃術后獲得較高治愈率的實體瘤之一。腹股溝淋巴結是其淋巴轉移的首站,正確處理腹股溝淋巴結是提高治愈率的關鍵,對于有限轉移的清掃可以達到治愈的效果。,朱耀,葉定偉。陰莖癌的髂腹股溝淋巴結清掃。國際泌尿系統雜志,2006(26)2 :222-225.,,清掃術后有陽性淋巴結的患者中pN1期的5年生存率為79%~89%,pN2期患者為7%~60%,pN3期患者為0~7%,而無陽性淋巴結的患者5年生存率可達 86%~100%。,FICARRA V, AKDUMAN B,BOUCHOT O, et al. Prognostic factors in penile cancer[J].Urology, 2010,76(2 suppl 1):S66-73.,,為什么腹股溝淋巴結清掃術的治愈率和存活率如此高,臨床應用卻很少呢?,并發癥,閔捷,于德新,江山等。陰莖癌改良根治性腹股溝淋巴結清掃術25例報告.臨床泌尿外科雜志,2010,25(1):278-281.,并發癥,Philippe E.Spiess ,Mike S. Hernandez,Curtis A Pettaway, et al. Contemporary inguinal lymph node dissection: minimizing Complications. World J Urol (2009) 27:205–212.,,Philippe于2008年回顧總結 過去25年的關于陰莖癌施行腹股溝淋巴結清掃術的文獻。傳統的腹股溝淋巴結清掃術有高達80-100%的手術并發癥風險,主要是皮膚壞死,傷口裂開,感染及淋巴水腫。雖然隨著手術技術的改良革新和管理策略的完善,手術并發癥發生的風險有所降低,但是目前診斷性腹股溝淋巴結清掃術仍有19%和27??%的輕微和嚴重的并發癥發生率,根治性腹股溝淋巴結清掃術(包括腹股溝深淋巴結清掃術和盆腔淋巴結清掃術)有29%和24%的輕微和嚴重并發癥發生率。,并發癥,朱 耀, 葉定偉等。老年患者行腹股溝淋巴結清掃手術的并發癥及防治對策。現代泌尿外科雜志,2011(16)12:117-119.,內窺鏡,,內窺鏡技術作為一種微創技術,能夠明顯減少手術創傷,降低并發癥發生率,內鏡下的腹股溝淋巴結清掃術有其特有優勢。參考國內外文獻,我們自2012年7月8月針對4例陰莖癌患者實行了內窺鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術,其中1例右側加行盆腔淋巴結清掃術,復習資料如下。,,病例1:男性,50歲,發現龜頭腫物1年。疼痛瘙癢,程度較重,不可耐受。查體:陰莖背側龜頭可見一潰瘍型腫物,大小約2cm×2cm,形狀不規則,基底部可及明顯硬結,伴膿性滲出。左、右側腹股溝區分別可觸及腫大淋巴結1枚和2枚,大小均約1cm×1cm,質硬,活動度差,輕度壓痛。行龜頭腫物活檢示:鱗狀細胞癌(高-中分化)。彩超明確腹股溝淋巴結數量、大小及位置。下腹部及盆腔CT示雙側腹股溝淋巴結腫大,余無明顯轉移征象。臨床分期T2NxM0,行陰莖部分切除術+內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術。,,病例2:男性,63歲,發現陰莖腫物15天。輕度瘙癢。查體:陰莖包皮系帶左側可見一腫物,大小2cm×3cm,形狀不規則,無滲出,無觸之出血,部分中午暴露于包皮外,包皮不能上翻,腫瘤根部不可見,尿道外口不可見。左、右側腹股溝分別可觸及條索狀腫大淋巴結1枚,質硬,活動度差,無壓痛,與周圍組織界限不清。行陰莖腫物活檢示:高分化鱗狀細胞癌。彩超明確腹股溝淋巴結數量、大小及位置。行盆腔MRI示:陰莖站位性病變,左側腹股溝區腫大淋巴結,最大為1.5cm×1.4cm,右側腹股溝區小淋巴結,余未見轉移征象。TNM分期:T2NxM0, 行陰莖部分切除術+內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術。,,病例3:男性,72歲,包皮環切術后發現包皮腫物兩年。無瘙癢,疼痛,無發熱紅腫。查體:尿道外口8點鐘方向包皮內板處可見乳頭樣腫物1枚,大小約1.5cm×1.0cm,表面呈黃色,質韌,無觸痛,該處皮膚部分與龜頭粘連。雙側腹股溝未觸及腫大淋巴結。彩超明確腹股溝淋巴結數量、大小及位置。行包皮腫物活檢示:高分化鱗狀細胞癌,局部累及尿道海綿體。綜合評估后未見遠處轉移征象。TNM分期T2NXM0,行陰莖部分切除術+內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術。,,病例4:男性,71歲,因包皮環切術后發現陰莖腫物6天入院,外院陰莖腫物活檢示:陰莖頭部中分化鱗狀細胞癌,陰莖冠狀溝乳頭狀瘤。查體:陰莖紗布包扎,無滲出,尿道外口12點鐘方向冠狀溝處可見乳頭樣腫物1枚,大小約1cm×1cm,表面呈白色,質韌,觸痛,無觸之出血,滲出。右側腹股溝可觸及腫大淋巴結1枚,大小約1.5 cm×1.0cm,左側腹股溝可觸及腫大淋巴結1枚,大小約0.5 cm×0.5cm,質硬,活動度差,輕微壓痛。病理疑難會診意見:鱗狀細胞癌(高-中分化)。彩超明確腹股溝淋巴結數量、大小及位置。盆腔CT示:未見明顯轉移征象。TNM分期:T2NxM0,行陰莖部分切除術+內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術,因術中冰凍切片示右側腹股溝淋巴結癌轉移2/7,加行右側盆腔淋巴結清掃術。,基本情況,4例陰莖癌患者,年齡分別50歲、63歲、72歲、71歲,經陰莖腫物病理確診均為鱗狀細胞癌,臨床分期均為T2期,行預防性內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術+陰莖部分切除術。,手術,首先行陰莖部分切除術,改變體位為下肢屈曲、外展30度,標記淋巴結清掃范圍后,取適當切口,手指游離配合球囊擴充創建手術空間后,使用超聲刀清掃腹股溝淺淋巴結,切斷大隱靜脈分支,保留大隱靜脈。最后取出標本,負壓引流,加壓包扎,縫合切口。,流程,手術體位 Trocar位置及手術間隙創建 內窺鏡平面皮瓣分離營造手術視野 內鏡下腹股溝淺組、深組淋巴結清掃 內窺鏡下盆腔淋巴結清掃,患者情況及手術數據,,4例患者均順利完成內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術,1例患者右側加行內鏡下盆腔淋巴結清掃術。每側淋巴結清掃時間平均為106 min(80~140min),術中出血平均為50ml,單側切除淋巴結數量平均為8.6個(6~14個),2例淋巴結癌轉移陽性,1例為右腹股溝淋巴結癌轉移(3/6),左側腹股溝淋巴結癌轉移(2/6),另一例為右腹股溝淋巴結癌轉移(2/7)。引流量<20 ml /d 時拔管 ,平均拔管時間為20.5天,平均住院時間為40天。,,除1例患者右側腹股溝去發生小塊皮膚壞死,淋巴瘺形成,1例患者因分離右側卵圓窩損傷大隱靜脈取腹股溝4CM切口,切口延遲愈合外,無其他嚴重并發癥。1例患者出現下肢輕微水腫,1月后自愈。2例患者出現輕微淋巴漏,延遲拔管后痊愈。無1例患者發生血清腫,股血管損傷,深靜脈血栓形成,下肢運動障礙等嚴重并發癥。,內窺鏡手術并發癥,手術技巧探討,Trocar位置選擇,體位,引流管放置,我們,優點,選擇在下腹壁建立穿刺口,雙側清掃時可減少穿刺口數量,減少手術創傷,擴大了手術操作空間,降低了操作難度,而且對下肢運動及功能不會產生明顯影響,并且在需要進行盆腔淋巴結清掃時,不用建立新的穿刺口。 引流管放置選擇腹壁穿刺口,對下肢活動影響小,管理方便。,白色箭頭: 腹外斜肌筋膜; 深綠色箭頭: 大隱靜脈; 黑色箭頭: 股動脈; 藍色箭頭: 股靜脈,其他技巧,記號筆標記清掃范圍 操作間隙創建 : 球囊擴張,氣腹壓力 超聲刀使用 皮瓣分離要點 :皮瓣分離的深度,腹股溝褶皺區皮瓣處理 引流管放置及加壓包扎 : 拔除時間,負壓引流,正常引流 淋巴相關并發癥 預防: 淋巴水腫,淋巴瘺、漏,謝謝!!!,