陰莖癌內鏡下腹股溝淋巴結清掃術.ppt

陰莖癌內窺鏡下腹股溝淋巴結清掃術,孫衛兵 劉豪 大連醫科大學附屬第二醫院泌尿外科,腹股溝淋巴結清掃,徐惠成,王延洲,李宇迪等.腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術在外陰癌中的應用技巧及可行性.中國實用婦科與產科雜志,2011,27(4）:283-285. 盧艷,姚德生,莫凌昭等.腹腔鏡下腹股溝淋巴結切除術治療外陰癌的臨床研究.臨床腫瘤學雜志,2012,17(3):251-254. Marcos Tobias-Machado, Alessandro Tavares, Ant?nio Augusto Ornellas, et al. Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy: A New Minimally Invasive Procedure for Radical Management of Inguinal Nodes in Patients With Penile Squamous Cell Carcinoma. Urology, 2007, 177:953-958.,陰莖癌,外陰惡性腫瘤,下肢黑色素瘤,,,,陰莖癌,陰莖癌屬于常見的生殖系統低度惡性腫瘤，在播散轉移之前有較長的局部病變期，淋巴結轉移是其主要轉移途徑，是少數淋巴結清掃術后獲得較高治愈率的實體瘤之一。腹股溝淋巴結是其淋巴轉移的首站，正確處理腹股溝淋巴結是提高治愈率的關鍵，對于有限轉移的清掃可以達到治愈的效果。,朱耀，葉定偉。陰莖癌的髂腹股溝淋巴結清掃。國際泌尿系統雜志，2006（26）2 ：222-225.,,清掃術后有陽性淋巴結的患者中pN1期的5年生存率為79%～89%，pN2期患者為7%～60%，pN3期患者為0～7%，而無陽性淋巴結的患者5年生存率可達 86%～100%。,FICARRA V, AKDUMAN B,BOUCHOT O, et al. Prognostic factors in penile cancer[J].Urology, 2010,76(2 suppl 1):S66-73.,,為什么腹股溝淋巴結清掃術的治愈率和存活率如此高，臨床應用卻很少呢？,并發癥,閔捷,于德新,江山等。陰莖癌改良根治性腹股溝淋巴結清掃術25例報告.臨床泌尿外科雜志,2010,25(1):278-281.,并發癥,Philippe E.Spiess ,Mike S. Hernandez,Curtis A Pettaway, et al. Contemporary inguinal lymph node dissection: minimizing Complications. World J Urol (2009) 27:205–212.,,Philippe于2008年回顧總結 過去25年的關于陰莖癌施行腹股溝淋巴結清掃術的文獻。傳統的腹股溝淋巴結清掃術有高達80-100％的手術并發癥風險，主要是皮膚壞死，傷口裂開，感染及淋巴水腫。雖然隨著手術技術的改良革新和管理策略的完善，手術并發癥發生的風險有所降低，但是目前診斷性腹股溝淋巴結清掃術仍有19%和27??％的輕微和嚴重的并發癥發生率，根治性腹股溝淋巴結清掃術（包括腹股溝深淋巴結清掃術和盆腔淋巴結清掃術）有29%和24％的輕微和嚴重并發癥發生率。,并發癥,朱 耀, 葉定偉等。老年患者行腹股溝淋巴結清掃手術的并發癥及防治對策。現代泌尿外科雜志，2011（16）12：117-119.,內窺鏡,,內窺鏡技術作為一種微創技術，能夠明顯減少手術創傷，降低并發癥發生率，內鏡下的腹股溝淋巴結清掃術有其特有優勢。參考國內外文獻，我們自2012年7月8月針對4例陰莖癌患者實行了內窺鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術，其中1例右側加行盆腔淋巴結清掃術，復習資料如下。,,病例1：男性，50歲，發現龜頭腫物1年。疼痛瘙癢，程度較重，不可耐受。查體：陰莖背側龜頭可見一潰瘍型腫物，大小約2cm×2cm，形狀不規則，基底部可及明顯硬結，伴膿性滲出。左、右側腹股溝區分別可觸及腫大淋巴結1枚和2枚，大小均約1cm×1cm，質硬，活動度差，輕度壓痛。行龜頭腫物活檢示：鱗狀細胞癌（高-中分化）。彩超明確腹股溝淋巴結數量、大小及位置。下腹部及盆腔CT示雙側腹股溝淋巴結腫大，余無明顯轉移征象。臨床分期T2NxM0,行陰莖部分切除術+內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術。,,病例2:男性，63歲，發現陰莖腫物15天。輕度瘙癢。查體：陰莖包皮系帶左側可見一腫物，大小2cm×3cm，形狀不規則，無滲出，無觸之出血，部分中午暴露于包皮外，包皮不能上翻，腫瘤根部不可見，尿道外口不可見。左、右側腹股溝分別可觸及條索狀腫大淋巴結1枚，質硬，活動度差，無壓痛，與周圍組織界限不清。行陰莖腫物活檢示：高分化鱗狀細胞癌。彩超明確腹股溝淋巴結數量、大小及位置。行盆腔MRI示：陰莖站位性病變，左側腹股溝區腫大淋巴結，最大為1.5cm×1.4cm，右側腹股溝區小淋巴結，余未見轉移征象。TNM分期：T2NxM0, 行陰莖部分切除術+內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術。,,病例3：男性，72歲，包皮環切術后發現包皮腫物兩年。無瘙癢，疼痛，無發熱紅腫。查體：尿道外口8點鐘方向包皮內板處可見乳頭樣腫物1枚，大小約1.5cm×1.0cm，表面呈黃色，質韌，無觸痛，該處皮膚部分與龜頭粘連。雙側腹股溝未觸及腫大淋巴結。彩超明確腹股溝淋巴結數量、大小及位置。行包皮腫物活檢示：高分化鱗狀細胞癌，局部累及尿道海綿體。綜合評估后未見遠處轉移征象。TNM分期T2NXM0，行陰莖部分切除術+內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術。,,病例4：男性，71歲，因包皮環切術后發現陰莖腫物6天入院，外院陰莖腫物活檢示：陰莖頭部中分化鱗狀細胞癌，陰莖冠狀溝乳頭狀瘤。查體：陰莖紗布包扎，無滲出，尿道外口12點鐘方向冠狀溝處可見乳頭樣腫物1枚，大小約1cm×1cm，表面呈白色，質韌，觸痛，無觸之出血，滲出。右側腹股溝可觸及腫大淋巴結1枚，大小約1.5 cm×1.0cm，左側腹股溝可觸及腫大淋巴結1枚，大小約0.5 cm×0.5cm，質硬，活動度差，輕微壓痛。病理疑難會診意見：鱗狀細胞癌（高-中分化）。彩超明確腹股溝淋巴結數量、大小及位置。盆腔CT示：未見明顯轉移征象。TNM分期：T2NxM0,行陰莖部分切除術+內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術，因術中冰凍切片示右側腹股溝淋巴結癌轉移2/7，加行右側盆腔淋巴結清掃術。,基本情況,4例陰莖癌患者，年齡分別50歲、63歲、72歲、71歲，經陰莖腫物病理確診均為鱗狀細胞癌，臨床分期均為T2期，行預防性內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術+陰莖部分切除術。,手術,首先行陰莖部分切除術，改變體位為下肢屈曲、外展30度，標記淋巴結清掃范圍后，取適當切口，手指游離配合球囊擴充創建手術空間后，使用超聲刀清掃腹股溝淺淋巴結，切斷大隱靜脈分支，保留大隱靜脈。最后取出標本，負壓引流，加壓包扎，縫合切口。,流程,手術體位 Trocar位置及手術間隙創建 內窺鏡平面皮瓣分離營造手術視野 內鏡下腹股溝淺組、深組淋巴結清掃 內窺鏡下盆腔淋巴結清掃,患者情況及手術數據,,4例患者均順利完成內鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術，1例患者右側加行內鏡下盆腔淋巴結清掃術。每側淋巴結清掃時間平均為106 min(80~140min)，術中出血平均為50ml，單側切除淋巴結數量平均為8.6個（6~14個），2例淋巴結癌轉移陽性，1例為右腹股溝淋巴結癌轉移（3/6），左側腹股溝淋巴結癌轉移（2/6），另一例為右腹股溝淋巴結癌轉移（2/7）。引流量<20 ml /d 時拔管 ，平均拔管時間為20.5天，平均住院時間為40天。,,除1例患者右側腹股溝去發生小塊皮膚壞死，淋巴瘺形成，1例患者因分離右側卵圓窩損傷大隱靜脈取腹股溝4CM切口，切口延遲愈合外，無其他嚴重并發癥。1例患者出現下肢輕微水腫，1月后自愈。2例患者出現輕微淋巴漏，延遲拔管后痊愈。無1例患者發生血清腫，股血管損傷，深靜脈血栓形成，下肢運動障礙等嚴重并發癥。,內窺鏡手術并發癥,手術技巧探討,Trocar位置選擇,體位,引流管放置,我們,優點,選擇在下腹壁建立穿刺口，雙側清掃時可減少穿刺口數量，減少手術創傷，擴大了手術操作空間，降低了操作難度，而且對下肢運動及功能不會產生明顯影響，并且在需要進行盆腔淋巴結清掃時，不用建立新的穿刺口。 引流管放置選擇腹壁穿刺口，對下肢活動影響小，管理方便。,白色箭頭: 腹外斜肌筋膜; 深綠色箭頭: 大隱靜脈; 黑色箭頭: 股動脈; 藍色箭頭: 股靜脈,其他技巧,記號筆標記清掃范圍 操作間隙創建 ： 球囊擴張，氣腹壓力 超聲刀使用 皮瓣分離要點 ：皮瓣分離的深度，腹股溝褶皺區皮瓣處理 引流管放置及加壓包扎 ： 拔除時間，負壓引流，正常引流 淋巴相關并發癥 預防： 淋巴水腫，淋巴瘺、漏,謝謝！！！,